Lussazione laterale del Tendine Flessore Superficiale del dito nell'arto posteriore di un Purosangue

La lussazione del tendine flessore superficiale delle dita (superficial digital flexor tendon, SDFT) dalla tuberosità calcaneale è una patologia ben riconosciuta, sebbene relativamente rara (Phillips, 2000; Dyson, 2010).

La lussazione laterale del tendine è stata descritta come la forma più frequente ed è generalmente associata a una conformazione caratterizzata da iperestensione delle articolazioni metacarpofalangee/metatarsofalangee (fetlock) (Meagher and Aldrete, 1989; Dyson, 2010; Ramzan, 2014), sebbene nella cavalla in esame la conformazione degli arti posteriori rientrasse nei limiti della normalità.

In alcuni cavalli la lussazione è bilaterale e può essere correlata alla presenza di alterazioni degenerative quali fattori predisponenti (Dyson, 2010).

L’esame ecografico rappresenta la metodica di diagnostica per immagini di elezione (Dyson, 2014; Auer, 2019), tuttavia non è stato eseguito durante la prima visita veterinaria, poiché i segni clinici erano considerati patognomonici: durante la fase di appoggio, infatti, lo SDFT risultava dislocato dalla propria struttura fibrocartilaginea di contenimento e risultava inoltre possibile provocarne manualmente la lussazione (Meagher and Aldrete, 1989).

Un esame ecografico è stato tuttavia eseguito quattro mesi più tardi, con l’obiettivo di valutare l’entità del tessuto fibrotico, cercare di identificare il retinacolo mediale lesionato e acquisire immagini, poiché in letteratura sono disponibili poche informazioni relative all’inserzione dello SDFT sulla tuberosità calcaneale e il veterinario non aveva particolare esperienza nell’esame ecografico di questa specifica regione anatomica.

Barker e Wright (2014) hanno condotto uno studio cadaverico descrivendo le caratteristiche morfologiche e morfometriche delle inserzioni calcaneali dello SDFT, con l’obiettivo di comprendere meglio il loro ruolo funzionale e patogenetico nella dislocazione dello SDFT dalla tuberosità calcanei.

Gli autori hanno evidenziato che l’inserzione laterale dello SDFT sulla tuberosità calcaneale, situata dorsolateralmente rispetto all’inserzione del tendine del gastrocnemio, è più ampia rispetto a quella mediale, che si inserisce distalmente rispetto all’inserzione del tendine del gastrocnemio. Il fatto che l’inserzione mediale sia di dimensioni inferiori potrebbe spiegare la maggiore frequenza della lussazione laterale.

Gli autori hanno inoltre riscontrato complesse differenze anatomiche interindividuali tra i cavalli, che potrebbero contribuire alla predisposizione alla lussazione o sublussazione dello SDFT.

La terapia conservativa consiste nel riposo in box, nell’applicazione di gessi a tutto l’arto e/o bendaggi e in un programma di esercizio controllato e leggero per 4–6 mesi (Scott and Breuhaus, 1982; Auer, 2012), come nel caso della paziente descritta.

È stata inoltre descritta l’iniezione peritendinea di un agente sclerosante, che può risultare utile in alcuni cavalli per stabilizzare lo SDFT in una posizione permanentemente lussata (Dyson, 2010). Tuttavia, questo trattamento non è stato preso in considerazione nel presente caso, poiché tale opzione è stata individuata solo durante la stesura del presente case report e il follow-up è stato considerato favorevole, in quanto lo SDFT non presentava più episodi di sublussazione.

Il trattamento chirurgico viene eseguito in anestesia generale e ha l’obiettivo di identificare i margini del retinacolo dello SDFT lesionato ed eventualmente procedere al loro debridement (Auer, 2019; Federici et al., 2019).

Le viti da sutura vengono inserite manualmente sotto guida fluoroscopica; successivamente vengono applicate suture di grande diametro, non riassorbibili, mediante punti staccati semplici, facendo passare i fili attraverso l’aspetto abassiale della struttura fibrocartilaginea di contenimento dello SDFT e attraverso l’occhiello delle viti da sutura. Le suture devono essere progressivamente serrate fino a ottenere il completo riposizionamento dello SDFT (Auer, 2019; Federici et al., 2019).

Il retinacolo lesionato viene accostato e suturato e una rete sintetica può essere fissata al di sopra delle viti da sutura al fine di rinforzare la riparazione (Federici et al., 2019).

Successivamente viene applicato un gesso a tutto l’arto prima del risveglio dall’anestesia generale; in alternativa, i cavalli possono essere sottoposti a un risveglio assistito in piscina e successivamente mantenuti in una sospensione (sling) con un bendaggio a tutto l’arto (Auer, 2019; Federici et al., 2019).

È stata inoltre descritta una tecnica mini-invasiva mediante accesso bursoscopico da Wright e Minshall (2012) e McIlwraith et al. (2015), associata a un minor numero di complicanze rispetto alla chirurgia a cielo aperto descritta da Federici et al. (2019). Tuttavia, l’obiettivo della procedura descritta da questi autori era differente, poiché mirava a creare una lussazione stabile dello SDFT e non a ripristinarne la normale posizione anatomica sulla tuberosità calcaneale.

L’approccio bursoscopico può risultare utile nei casi caratterizzati da lesioni incomplete dello SDFT associate a distensione della borsa calcaneale (Wright and Minshall, 2012; Dyson, 2014; McIlwraith et al., 2015).

Il trattamento chirurgico può essere associato a complicanze potenzialmente fatali, quali laminite, osteomielite e infezione dell’impianto, mentre con il trattamento conservativo tutti i cavalli sono sopravvissuti (Federici et al., 2019).

Alcuni autori ritengono che il trattamento chirurgico sia indispensabile per ottenere un completo ritorno all’attività sportiva (Dik and Leitch, 1995; Hardy, 1995; Wright and Minshall, 2012), sebbene Wright e Minshall (2012) riconoscano che le tecniche ricostruttive possano risultare inaffidabili.

A seguito della terapia conservativa è stata descritta la persistenza di una zoppia di tipo meccanico (Dyson, 2010; Federici et al., 2019). Questi cavalli possono avere un impiego limitato nel dressage, ma possono essere utilizzati nelle corse o nel salto ostacoli.

Sebbene Dyson (2010) riporti una prognosi discreta per il ritorno alle corse, nella cavalla in esame era ancora evidente una zoppia residua di grado 3/5 secondo la scala AAEP al trotto, senza che fossero state eseguite prove di flessione; pertanto, non è stato possibile considerare il soggetto idoneo alla ripresa dell’attività agonistica.

Dyson (2010) riporta una prognosi peggiore per la lussazione mediale dello SDFT, mentre Auer (2019) sostiene una prognosi opposta.

Un aspetto particolarmente rilevante è rappresentato dalla necessità di un periodo di riposo prolungato, sia nel trattamento conservativo sia in quello chirurgico, associato a una prognosi comunque riservata.

Tuttavia, Federici et al. (2019) hanno descritto una prognosi a lungo termine favorevole per il ritorno all’attività precedente nel 71% (5/7) dei cavalli. Gli autori non specificano tuttavia la durata del periodo di follow-up e, in ogni caso, era presente una zoppia meccanica residua di basso grado.

McIlwraith et al. (2015) riportano che quattro cavalli Purosangue sono tornati alle competizioni rispettivamente 7 e 10 mesi dopo l’intervento chirurgico, ma non vengono fornite informazioni sui risultati ottenuti nel prosieguo della carriera agonistica.

Bibliografia:

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