Frattura dell'osso sesamoide mediale nel Purosangue

Esame radiografico

Nella valutazione radiografica delle fratture delle ossa sesamoidee prossimali, una corretta tecnica di acquisizione è fondamentale. La collimazione deve essere adeguata e le immagini devono essere correttamente identificate mediante l'utilizzo di un marker radiopaco, al fine di evitare errori nella denominazione e nell'interpretazione delle proiezioni. Una migliore collimazione consente inoltre di incrementare la qualità diagnostica delle immagini attraverso la riduzione della radiazione diffusa, in particolare nelle proiezioni latero-mediale (LM) e dorso-latero-palmaro/plantare obliqua (DLPMO).

Nei soggetti caratterizzati da dolore marcato, anche in presenza di sedazione, la priorità deve essere quella di minimizzare l'esposizione alle radiazioni, evitando, quando possibile, la ripetizione non necessaria delle radiografie. Le immagini ottenute devono tuttavia essere valutate nel loro complesso, considerando se forniscano informazioni clinicamente sufficienti per caratterizzare la regione anatomica interessata e identificare la lesione. Anche il post-processing delle immagini può essere ottimizzato, in particolare per le proiezioni LM e DLPMO, al fine di migliorarne la qualità diagnostica. Nei casi in cui le informazioni radiografiche risultino insufficienti, è indicato il ricorso a ulteriori metodiche diagnostiche presso un centro di riferimento, soprattutto quando sia necessario pianificare un eventuale trattamento chirurgico.

Fratture delle ossa sesamoidee prossimali

Nei cavalli Purosangue Inglese e Standardbred, le fratture delle ossa sesamoidee prossimali (proximal sesamoid bones, PSB) sono generalmente associate a un meccanismo di iperestensione dell'articolazione metacarpo/metatarso-falangea e possono avere conseguenze catastrofiche, soprattutto quando sono biaxiali, ovvero quando coinvolgono contemporaneamente il sesamoide prossimale mediale e quello laterale, determinando una completa insufficienza dell'apparato sospensore (Bertone, 1996; Estberg et al., 1996; Hubert et al., 2001; Anthenill et al., 2006, 2007; Wright, 2020). In uno studio recente condotto su cavalli da corsa Purosangue Inglese, le fratture delle ossa sesamoidee prossimali rappresentavano il 55% di tutte le fratture catastrofiche (Sun et al., 2019).

Le fratture delle PSB sono particolarmente frequenti nei cavalli Purosangue Inglese durante le stagioni agonistiche dei 2 e 3 anni di età (Bertone, 1996; Busschers et al., 2008). Tuttavia, anche nei soggetti scheletricamente maturi, di età superiore ai 4 anni, le PSB possono andare incontro a cedimento nei cavalli sottoposti ad allenamento; inoltre, il carico necessario a determinare la frattura aumenta progressivamente con l'avanzare dell'allenamento (Bukowiecki et al., 1987).

Le fratture delle PSB possono essere classificate in base alla loro localizzazione lungo l'asse prossimodistale dell'osso. Le fratture definite mid-body sono caratterizzate dalla presenza del frammento distale che rappresenta circa il 50–75% della lunghezza prossimodistale complessiva dell'osso (Busschers et al., 2008). Nello studio di Bukowiecki et al. (1987), soltanto il 7% delle fratture delle PSB era localizzato a livello del corpo dell'osso, mentre la maggior parte era rappresentata da fratture apicali (88%; Schnabel et al., 2006). La maggior parte delle fratture mid-body presenta una configurazione trasversa (Busschers et al., 2008).

I cavalli con fratture mid-body delle PSB presentano generalmente una zoppia più grave rispetto ai soggetti con altre fratture semplici delle ossa sesamoidee prossimali e possono manifestare un maggiore grado di tumefazione dei tessuti molli (Bertone, 1996).

Come ampiamente riportato in letteratura (Bukowiecki et al., 1985; Henninger et al., 1991; Richardson et al., 2000; Wright, 2020), le PSB degli arti toracici risultano più frequentemente coinvolte. Busschers et al. (2008) hanno riportato 21 fratture su 24 a carico degli arti toracici e soltanto 4 a carico degli arti pelvici; negli arti toracici il sesamoide prossimale mediale era interessato nella maggior parte dei casi (20/21), mentre negli arti pelvici era sempre coinvolto il sesamoide laterale. Questa distribuzione può essere spiegata dal fatto che la porzione mediale dell'articolazione metacarpo-falangea, comprendente il sesamoide prossimale mediale, è di dimensioni maggiori rispetto alla porzione laterale ed è pertanto sottoposta a carichi più elevati (Anthenill et al., 2006; Schnabel et al., 2006; Busschers et al., 2008). Inoltre, gli arti toracici sostengono una quota maggiore del peso corporeo rispetto agli arti pelvici, fattore che può contribuire alla diversa frequenza e distribuzione delle fratture (Busschers et al., 2008).

Guarigione e trattamento

Le ossa sesamoidee prossimali presentano una scarsa capacità di guarigione delle fratture, principalmente a causa dell'assenza di periostio e dell'inadeguato apporto ematico sia periostale sia endostale (Wright, 2020). A ciò si aggiunge la presenza di forze distrattive che agiscono continuamente sul focolaio di frattura, favorendo lo sviluppo di mancata unione e dolore cronico.

Per tali motivi, il trattamento conservativo mediante immobilizzazione con apparecchio gessato o stecca di Kimzey per 6–8 settimane, con un tempo complessivo di recupero che può raggiungere gli 8 mesi, non è generalmente considerato un'opzione terapeutica soddisfacente (Foerner e McIlwraith, 1990; Bertone, 1996; Busschers et al., 2008). Inoltre, la guarigione mediante formazione di tessuto fibroso non garantisce generalmente un recupero funzionale sufficiente per il ritorno all'attività sportiva (Wright, 2020).

Sevelius e Tufvesson (1963) descrissero, con risultati limitati, la desmotomia del legamento sospensore omolaterale alla frattura, con l'obiettivo di ridurre le forze distrattive esercitate sul focolaio di frattura.

Le fratture mid-body unilaterali delle PSB sono particolarmente difficili da trattare chirurgicamente e sono generalmente associate a una prognosi sfavorevole per il ritorno alle competizioni (Bertone, 1996; Hubert et al., 2001; Schnabel e Redding, 2018). Ciò è dovuto anche al fatto che questo tipo di frattura interessa invariabilmente l'articolazione metacarpo/metatarso-falangea (Brokken e Bertone, 2020).

L'acquisizione di una proiezione latero-mediale con l'articolazione flessa può essere utile per valutare il potenziale di riduzione della frattura e contribuire alla pianificazione chirurgica (Brokken e Bertone, 2020).

Il trattamento chirurgico presenta inoltre il minor rischio di sviluppo di osteoartrosi secondaria. Busschers et al. (2008) hanno riportato una percentuale di successo del 44% per il ritorno alle competizioni dopo fissazione mediante viti a compressione (lag screw fixation), mentre nessun soggetto trattato mediante fissazione con fili metallici è tornato alle competizioni.

Eziopatogenesi e prevenzione

Considerata l'elevata frequenza e la potenziale letalità delle fratture delle PSB nei cavalli da corsa, negli ultimi anni è aumentato l'interesse nei confronti dell'eziopatogenesi di queste lesioni, con l'obiettivo di sviluppare tecniche di screening più efficaci, ridurne l'incidenza e migliorare il benessere animale.

Esistono evidenze secondo cui la frattura delle PSB possa rappresentare l'esito finale di un processo cronico associato allo stress meccanico (Cresswell et al., 2019). In uno studio post-mortem, Shaffe et al. (2020) hanno identificato, nei cavalli che avevano sviluppato una frattura ma non nei controlli, una lesione subcondrale focale caratterizzata da radiotrasparenza, osteopenia e ridotta densità minerale, circondata da osso spugnoso più denso. Queste lesioni subcondrali abassiali potrebbero rappresentare alterazioni preesistenti associate allo sviluppo della frattura delle PSB.

Utilizzando la tomografia computerizzata quantitativa, Cresswell et al. (2019) hanno inoltre identificato ex vivo modificazioni morfologiche delle ossa sesamoidee prossimali, caratterizzate da una maggiore frazione di volume osseo e da una riduzione della larghezza delle PSB, associate a un aumento del rischio di frattura rispetto ai cavalli di controllo. Attualmente, tuttavia, questo tipo di analisi non può essere effettuato routinariamente in vivo.

Anche l'altezza del toe grab del ferro può rappresentare un potenziale fattore di rischio per l'insufficienza dell'apparato sospensore o per le lesioni delle PSB (Anthenill et al., 2007). Sono tuttavia necessari ulteriori studi per comprendere meglio l'eziopatogenesi, ancora non completamente definita, di queste fratture (Shaffe et al., 2020) e sviluppare strategie di monitoraggio e prevenzione più efficaci.

Anche l'immobilizzazione dell'articolazione metacarpo/metatarso-falangea può determinare un marcato riassorbimento osseo a livello delle ossa sesamoidee; inoltre, sono stati descritti casi di fratture patologiche successive alla rimozione dell'apparecchio gessato nei cavalli adulti (Malone et al., 1997).

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